Calpam

Aanvraagformulier

Vul onderstaand formulier in om de Calpam Tankcard direct aan te vragen.

De velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Bedrijfsgegevens

Bedrijfsnaam *

Straat *	Huisnr.

Postcode *

Plaats *

Postbus

Postcode

Plaats

Contactpersoon

	Voorletters*	Achternaam *

Functie *

Telefoonnummer *	Mobiel

Fax

E-mail adres *

Bankgegevens

Naam Bank *

Banknummer (keuze)

Gironummer (keuze)

Factuurgegevens (invullen indien afwijkend)

Factuuradres	Huisnr.

Postcode

Plaats

Kaartgegevens

Aantal wagens *

wagens

Geschat verbruik in liters van het totale wagenpark per jaar *

liter

Algemene voorwaarden

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden Calpam Tankcard